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我国健康保险发展问题

2019-06-01 14:03:08 分类:健康险    

第三方委托管理机构的中枢是信息管理系统。通过网络分析有关医院允许的数据(也有助于认证医疗需求和有效的治疗方案)、分析治疗、跟踪每个病例的资料、跟踪索赔中的不足之处都是索赔管理的必要组成部分。通过tpa的服务,帮助保险公司控制保险业务中的运营成本和医疗服务风险。(一)第三方委托管理机构能够帮助健康保险控制运营成本保险公司对于tpa的最初期待就是使索赔处理过程简单化、快速化、低成本化。通过引入tpa的服务,保险公司能够降低公司的人力成本,减少公司硬件投入,促进专业化的分工和经营,提高运作效率和服务质量;有利于保险公司集中主要精力在风险识别、保险产品开发和销售等核心能力上,促进险种的创新和行业的快速发展;加快了专业数据的积累,并通过合作介入医疗服务领域,增强与医疗机构的价格谈判能力,降低保障成本,提高被保险人的医疗服务质量。(二)第三方委托管理机构能够帮助健康保险控制医疗服务风险对保险人来说,tpa有利于控制逆向选择和道德风险,减少不必要的医疗服务,更精确地控制赔付的发生。医疗险的高成本、高风险由来已久,比如医疗机构的大处方,不必要的高额检查,被保险人本身的逆向选择倾向等等。从医疗费用的成因来说,这主要是医疗机构和被保险人之间的信息不对称,以及保险人和被保险人之间的信息不对称所造成。对被保险人来说,tpa有利于减少被保险人与保险人的摩擦,并将被保险人的费用风险进行合理转移。第三方委托管理在中国尚处于起步阶段,目前市场从事tpa的公司大多具有外资背景,对于国内的商业保险公司来说,将理赔审核的业务外包给tpa,有助于公司运营管理成本的降低。在欧美国家,tpa能和医院、开业医生取得更好的协议,提出更好的监管系统以降低索赔比率;但是在中国,tpa要达到这些目标还面临着很多的挑战。一方面,tpa管理索赔和赔付的有效性,取决于与医疗服务供给方之间契约的效力和谈判能力。由于中国的医疗机构大多数人满为患,而且医疗机构的不规范以及在医疗机构运作方面的信息匮乏,比如病床占有率、住院时间长短等,有关医疗服务质量和费用水平方面的谈判是一个艰难的任务。另一方面,按照国外tpa的管理模式,tpa可以对被保险人提供健康干预、就医咨询、医疗网络等方面的服务,从而降低赔付率、减少道德风险。

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